Algo que puede cambiar nuestra práctica en Politrauma

De vez en cuando aparecen estudios que dan lugar a cambios en la práctica diaria. El estudio CRASH-2 es uno de ellos. ¿Por qué? Pues porque hay una disminución en la mortalidad relacionada con algunos de los procesos patológicos más frecuentes que atendemos, se usa un medicamento muy barato que tenemos disponible y el estudio es sobre más de 21000 pacientes.
En la siguiente presentación se explica en profundidad (las faltas de ortografía están en el original)

En el siguiente enlace se puede descargar el artículo original en inglés: Crash-2

Corticoides orales en Asma aguda

He encontrado un artículo que me parece interesante, porque es de los que puede hacer cambiar algo que hacemos a diario, o por lo menos es una opción terapéutica interesante. Me gustarían vuestros comentarios.

2 Días de Dexametasona vs 5 Días de Prednisona en el tratamiento del Asma Aguda

Interesante estudio en Annals of Emergency Medicine de hace unos meses que se refería a los pacientes de 2 servicios de Urgencias urbanos en Filadelfia. 

Sumario:

Objetivo del estudio

La Dexametasona tiene una vida media más larga que la Prednisona y se tolera muy bien por vía oral. Se compara el tiempo que se tarda en regresar a la actividad normal y la frecuencia de recaídas tras las exacerbaciones agudas en adultos, recibiendo un tratamiento de 5 días de prednisona o de 2 días de dexametasona.

Métodos

Se randomizaron los pacientes adultos del servicio de Urgencias (entre 18 y 45 años) con exacerbaciones agudas de asma (peak flow menor del 80% del ideal) para recibir 50 mg de prednisona oral diaria durante 5 días o 16 mg de dexametasona oral por día durante 2 días. Se realizó seguimiento telefónico de la evolución.

Resultados

Completaron el estudio 96 pacientes con prednisona y 104 con dexametasona, realizando tanto el tratamiento como el seguimiento. Un mayor número de pacientes del grupo de la dexametasona afirmaron haber vuelto a la actividad normal a los 3 días, en comparación con el grupo de la prednisona (90% versus 80%; diferencia 10%; intervalo de confianza del 95% 0% a 20%; P=.049). Las recaídas fueron similares en ambos grupos (13% versus 11%; diferencia 2%; intervalo de confianza del 95% –7% a 11%, P=.67).

Conclusión

En las exacerbaciones agudas del asma en adultos, 2 días de dexametasona oral son al menos tan eficaces como 5 días de prednisona oral, tanto en la vuelta a la actividad normal como en el porcentaje de recaídas.

El artículo original está en:

http://www.annemergmed.com/article/PIIS0196064411000217/abstract

VITAMINA K ¿IV?

¿Por qué tenemos tanto miedo a la vitamina K IV?

La vitamina K ha tenido mala fama durante años. Ha habido comentarios de reacciones anafilácticas a la administración IV desde que puedo recordar. Hace muchos años se descubrió que el excipiente de administración (una variante de aceite de castor) era el responsable. Pero incluso después de cambiar el excipiente, los rumores persistieron. Esto llevó a la recomendación de que la vitamina K debe ser administrada por vía subcutánea u oral desde los años 90. Incluso habiendo pasado 20 años, las reticencias a administrar vitamina K IV están presentes.

En patología traumática, se necesita hacer todo de modo rápido. Si alguien presenta un sangrado amenazante porque está tomando anticoagulantes, queremos revertir la anticoagulación rápidamente. Y aunque los efectos deseados de la vitamina K pueden tardar horas en alcanzarse, la absorción oral o subcutánea en los pacientes traumáticos pueden ser variables. La administración IV debe ser la forma de hacerlo de modo habitual. Por tanto ¿Es tan malo poner la vitamina K por vía IV?

Se han completado varios estudios y meta-análisis sobre este tema. Uno de ellos, bastante exhaustivo, estudió la literatura de más de 30 años y también revisó la base de datos de reacciones adversas de la FDA. Se encontraron en la literatura 23 casos de reacciones anafilácticas, 3 de las cuales fueron fatales. La base de datos de la FDA descubrió 132 en un periodo de 30 años, de las que 24 fueron fatales.

Suena mal ¿verdad? Piense que eso representa 1 caso por año en la literatura y 4 casos por año en la base de datos de la FDA. Ahora vamos a ponerlo en perspectiva. La incidencia total de anafilaxia en Estados Unidos es entre 50 a 2000 episodios por 100,000, con unas 1500 muertes anuales. La inducción de la anestesia resulta en 10-15 eventos anafilácticos por 100,000, la mayoría con bloqueantes neuromusculares.

Epílogo: ¡La anafilaxia es posible con cualquier cosa que ingiramos o inyectemos! La anafilaxia después de poner vitamina K IV es rara, estimándose que es alrededor de 4 por 100,000. Esto es increíblemente bajo. Muchas recomendaciones farmacológicas son que debe ser administrada por vía IV de modo lento (en unos 30 minutos), pero la anafilaxia ha sido observada a dosis incluso más bajas incluso por vía IV muy lenta. Si su paciente necesita vitamina K, no sea reacio a ponerla IV. El paciente tiene más probabilidad de tener una reacción al látex que a esta medicación. Como con cualquier droga, por supuesto, siempre vigile al paciente para valorar reacciones adversas.

Bibliografía:

Anaphylactoid reactions to Vitamin K. J Thromb Thrombolysis 11(2):175-183, 2001.

Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Innunol 97(5):596-602, 2006.

El artículo original (en inglés) está en http://regionstraumapro.com/

Respuesta al caso clínico con ECG

¿Puedes describir el ECG?

  • Ritmo sinusal a 54 lpm

  • Eje normal

  • Intervalos normales

  • Aumento de la aurícula izquierda borderline, con una onda P bifásica en II (P mitrale) y agrandamiento negativo de la parte final de la onda P en V1

  • Prácticamente normales los segmentos ST y ondas T, excepto el aplanamiento inespecífico de la T en aVL.

  • Ondas U invertidas en las derivaciones de la cara lateral I, V5 y V6 (y posiblemente también en II y III)

¿Tienen alguna significación los hallazgos del ECG?

  • El hallazgo más importante en este ECG son las ondas U invertidas en las derivaciones de la cara lateral.

En pacientes con dolor torácico, las ondas U invertidas:

  • Son un signo muy específico de isquemia miocárdica

  • Pueden ser el marcador más temprano de angina inestable y progreso a infarto de miocardio

  • Pueden ser observadas durante los ataques de angina de Prinzmetal

  • Se las ha asociado con oclusión de LAD (descendente anterior izquierda) o LMCA (arteria coronaria principal izquierda) y con la presencia de disfunción del ventrículo izquierdo

  • La inversión de la onda U tiende a ocurrir principalmente en las derivaciones laterales (I, aVL, V5-6) y pueden ser observadas tanto durante los síntomas isquémicos como sin ellos.
  • Con la historia de este paciente, la inversión de la onda U es altamente sugerente de un síndrome coronario agudo (angina inestable o SCASEST).

Las ondas U invertidas también se pueden observar en:

  • Hipertensión

  • Valvulopatías

  • Cardiopatías congénitas

  • Miocardiopatías

  • Hipertiroidismo

Ejemplos de Inversión de onda U

¿Qué harías con este paciente?

  • Este paciente debe ser tratado como un síndrome coronario agudo, con analgesia, nitratos, oxígeno, aspirina, clopidogrel y heparina de bajo peso molecular
  • En este momento no existe indicación para trombolisis o angioplastia urgente
  • Se precisarán ECGs seriados y troponinas para descartar infarto
  • Debe ser ingresado en una unidad cardiológica en una cama monitorizada para posteriores investigaciones (p.e. angiografía)

¿Qué ocurrió en la realidad con este paciente?

Fue éste un caso difícil de “vender” a Cardiología, ya que la primera troponina I fue no diagnóstica (0.05 ng/mL a las 2 horas) y el cardiólogo adjunto dudaba de la significación de las alteraciones del ECG. El paciente acabó pasando la noche en una cama monitorizada de Urgencias. La repetición de las enzimas confirmaron un SCASEST, con una troponina I de 0.87 ng/mL a las 6 horas y 4.0 ng/mL a las 12 horas. Los al ECGs seriados permanecieron sin cambios durante su estancia hospitalaria – la inversión de la onda U en la cara lateral persistió y no hubo progresión cen el ST (elevación ni depresión). Por la mañana fue trasladado a la unidad Coronaria, programando una angiografía para el día siguiente.

Bibliografía

  • Gerson MC, McHenry PL. Resting U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery. Am J Med. 1980 Oct;69(4):545-50. PMID: 7424944

  • Girish MP, Gupta MD, Mukhopadhyay S, Yusuf J, Sunil Roy TN, Trehan V. U wave: an important noninvasive electrocardiographic diagnostic marker. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Jan 1;5(1):63-5. PMID: 16943944

  • Pérez Riera AR, Ferreira C, Filho CF, Ferreira M, Meneghini A, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Zhang L. The enigmatic sixth wave of the electrocardiogram: the U wave. Cardiol J. 2008;15(5):408-21. Review. PMID: 18810715

  • Sovari AA, Farokhi F, Kocheril AG. Inverted U wave, a specific electrocardiographic sign of cardiac ischemia. Am J Emerg Med. 2007 Feb;25(2):235-7. PMID: 17276833

  • Zimmerman FH. Clinical Electrocardiography: Pre-Test Self-Assessment and Review, McGraw-Hill 1994.

  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

  • Wikipedia. The U Wave. http://en.wikipedia.org/wiki/U_wave

El caso original (en inglés) está en: http://lifeinthefastlane.com/2010/11/ecg-exigency-007/

Caso clínico con ECG

Varón de 65 años, que llega al Servicio de Urgencias a la 1:00 de la madrugada, con un cuadro de opresión en el centro del tórax de 90 minutos de duración que le ha despertado. Dice que cree que tiene una “indigestión”. La molestia no se irradia, sensación de algo de falta de aire, sin sudoración ni náuseas ni vómitos. Es ex-fumador con una historia de 20 paquetes-año. No tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión ni hipercolesterolemia. Al llegar a Urgencias parece que está bien, FC de 54 lpm y TA de 127/85, con satO2 del 98% con aire ambiente. El dolor ha mejorado con nitroglicerina sublingual en la ambulancia, pero sigue notando una sensación de malestar en el tórax.

Su ECG al llegar es el siguiente:

1.- ¿Puedes describir el ECG?

2.- ¿Tienen alguna significación los hallazgos del ECG?

3.- ¿Qué harías con este paciente?

Las respuestas en los próximos días. Podéis poner vuestros comentarios en el cuadrado destinado a ello. Yo creo que puede ser útil para todos.

Solución al enigma del hipo

Con respecto al caso clínico, lo primero es contaros que fue publicado en el Magazine del New York Times (para público en general) en la parte dedicada a salud. Por ello a veces alguna de las explicaciones es un poco básica, pero creo que el caso era interesante. Si queréis ver el original, el enlace es http://well.blogs.nytimes.com/2011/09/12/think-like-a-doctor-a-case-of-hiccups/.

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Más de 275 lectores enviaron sus opiniones. La mayoría de los mismos achacaron la confusión, bajada de TA y los movimientos involuntarios a efectos secundarios de la Clorpromazina, la droga utilizada para tratar el hipo. Y la mayoría de ellos relacionó la cirugía de la semana anterior con el hipo. Sólo tres lectores fueron capaces de establecer correctamente la relación entre todos los hechos.

El diagnóstico correcto es … una embolia pulmonar.

Las dos primeras respuestas correctas llegaron con segundos de diferencia. Y así, a pesar de que se suele nombrar un único ganador, en este caso habrá dos.

Le pregunté a uno de los ganadores, el Dr. Mark Lowell, un médico de urgencias en Ann Arbor, Michigan, cómo descubrió el caso, y se rió:

“Creo que todo es un EP”, me dijo, haciendo notar que él había investigado sobre el tema de la embolia pulmonar. “¿Qué es lo que más engaña? ¿Qué es lo peor que le podría ocurrir a un individuo sano con algo raro en el pecho? “

Nuestro segundo ganador es el Dr. Michael Benjamin, un médico especializado en hematología y oncología en Los Angeles. “El reto, por supuesto, con la embolia pulmonar es pensar en ella, así que felicitaciones a la persona que atendió al paciente por pensar en ella. Probablemente le salvó la vida al paciente. “

El diagnóstico:

La embolia pulmonar se produce cuando un coágulo se forma en alguna parte del cuerpo, se libera, viaja por la circulación y, finalmente, se aloja en los pulmones. Puede ser un problema grave, incluso mortal. Y puede ser muy difícil de diagnosticar.

La condición no es rara ya que, cada año, hay más de 100.000 casos de embolia pulmonar en los Estados Unidos. Los síntomas no son muy específicos: a menudo los pacientes sienten dificultad para respirar, su corazón puede acelerarse, pueden tener dolor en el pecho o tos con sangre. O no tiene ningún síntoma en absoluto. Hasta un tercio de los pacientes no tiene ninguno de los síntomas por lo general asociados con estos coágulos.

¿Cómo se hizo el diagnóstico?:

Cuando el paciente se mareó después de la segunda dosis de Thorazine, Steve Ferrante, el asistente médico a cargo del caso, sabía que la caída en la presión arterial puede ser un efecto secundario común de este medicamento. Y los movimientos incontrolables de los brazos del paciente y las piernas eran compatibles con una patología conocida como acatisia, un trastorno generalmente pasajero que también es un efecto secundario común de Thorazine y otros medicamentos antipsicóticos.

Sin embargo, la caída repentina de la presión arterial también puede sugerir otras enfermedades más graves, así, el Sr. Ferrante comenzó a preocuparse de que tal vez le faltaba algo a su valoración.

Entonces recordó haber leído acerca de dos pacientes que fueron atendidos en la sala de emergencia un par de años atrás. Ambos pacientes habían llegado con hipo y los dos fueron diagnosticados de embolia pulmonar.

El paciente del Sr. Ferrante había sufrido una operación de reparación de la hernia sólo unos días antes. Los pacientes post-quirúrgicos tienen un mayor riesgo de formar coágulos, con mayor frecuencia en las piernas. Este paciente no tenía los síntomas típicos y no tenía ninguna hinchazón o enrojecimiento que pueda sugerir la presencia de un coágulo en la pierna. Sin embargo, un coágulo se puede formar en el abdomen o la pelvis, y si se desprende podría haber pasado a la sangre, para terminar en los pulmones.

Otros casos de hipo:

En la década de 1970 un psicólogo llamado Arthur Elstein llevó a cabo una serie de experimentos comparando médicos que se consideraron en general “diagnosticadores expertos” contra médicos que se consideraban sólo “médicos regulares.” A cada grupo se le pidió que resolviera una serie de casos de diagnóstico difícil. Las hipótesis era que los expertos resolverían más casos que los médicos regulares. Lo que encontraron fue que la mayoría de los médicos tendió a diagnosticar bien los casos difíciles si ya había encontrado un caso similar – ya fuera a través de su propia experiencia o por haberlo oído de alguien con más experiencia.

El Sr. Ferrante había aprendido del Dr. Getaw Worku Hassen, un médico que trabajaba en la sala de urgencias del hospital Metropolitano de Alto Manhattan acerca de otros pacientes con hipo persistente. El primer paciente fue un hombre de 54 años de edad, con dificultad progresiva para respirar e hinchazón en las piernas. Los médicos le habían ingresado en el hospital para seguir con el estudio y tratamiento, pero el paciente se había ido de alta voluntaria después de un par de días ingresado, en contra del consejo médico. Regresó una semana más tarde, quejándose de hipo incoercible de cuatro días de evolución. Los doctores encontraron un enorme y potencialmente mortal émbolo pulmonar.

El segundo caso llegó a la sala de emergencia a los pocos meses. Fue una mujer de 40 años de edad, quién llegó con una sintomatología de varios días de duración de dolor en el costado e hipo. Una tomografía computarizada mostró que la mujer, que dos semanas antes se había sometido a una histerectomía, tenía una embolia pulmonar de gran tamaño.

Con estos dos casos en mente, el Sr. Ferrante añadió la petición de una tomografía computarizada de los pulmones a los estudios de laboratorio que había pedido.

(Se puede ver el TAC arriba), El radiólogo vio la oclusión y realizó el diagnóstico. El paciente fue ingresado en el hospital y tratado con anticoagulantes. La recomendación actual es que los pacientes con embolia pulmonar deben seguir tomando anticoagulantes por lo menos durante tres meses.

¿Por qué un coágulo en los pulmones de un paciente es una causa de hipo? Es difícil saberlo a ciencia cierta, pero parece probable que la parte del pulmón que fue lesionado por la pérdida de flujo sanguíneo, estaría al lado del diafragma y causó cierta irritación que produjo el hipo.

Historia posterior del paciente:

Han pasado un par de meses, y el paciente pronto podrá dejar de tomar el anticoagulante. Es un medicamento difícil de manejar, y ha tenido que ir a ver a su médico para exámenes de sangre y de cambio de la dosis cada semana, desde que empecé a tomarlo. El paciente dice que ha visto más médicos este verano que a lo largo de sus 46 años de vida. No quiere esperar hasta completar el tratamiento. De hecho, es difícil para él creer que ha tenido que tomar este medicamento sólo por un caso de hipo. Que, me dice, no era nada comparado con lo mal que se sentía cuando tomó la segunda dosis de Thorazine. La sensación de no controlar su cuerpo y estar fuera del mismo le daba miedo. Y a pesar de lo que sus médicos le dicen, no está completamente convencido de que la droga – y no el hipo – no es la culpable de todo lo demás.

Un caso de hipo

Os presento un caso clínico que he encontrado y traducido. Me ha parecido curioso y por eso lo comparto. Hoy dejo la primera parte y dentro de unos días pondré la solución y el enlace a la pagina original (en inglés).

UN CASO DE HIPO

Motivo de consulta:
Un hombre, de 46 años de edad, llega a la sala de urgencias con una historia de dos días de hipo.

El paciente:

El hombre de 46 años permaneció inmóvil en la cama, tratando de no despertar a su esposa, esperando.  El espasmo siguiente llegó justo a tiempo: su tórax saltó y la propia cama se movió.  Su mujer no se movió.  No podía creer que siguiera durmiendo a pesar de esta tempestad de hipos, pero así era. Mientras esperaba el espasmo siguiente, el hombre relajó su garganta para que el aire pasara con un mínimo sonido.  Siguió con hipo dos a tres veces por minuto durante casi 24 horas.
El problema había comenzado la mañana anterior.  Se despertó a la hora de costumbre y desayunó con su esposa y sus cuatro hijos.  Y luego se desplazó hasta su pequeña tienda de maletas en la planta baja de una casa en un barrio de la ciudad de Nueva York.  Y en algún momento de la mañana, empezó a tener hipo. No le dio importancia hasta que no vio que no desaparecía
Intentó todos los tratamientos habituales.  Contuvo el aliento.  Bebió vaso tras vaso de agua fría.  Pensó en cosas terroríficas.  Pero, sin importar lo que hiciera, cada 20 ó 30 segundos su tórax saltaba, y su garganta se cerraba, acortando la inspiración de modo involuntario impidiendo el paso de aire.

En realidad sólo era un pequeño inconveniente, y un motivo de hilaridad para sus clientes cuando los hipos se presentaban mientras vendía cada maleta.  Lo sufrió durante el día, cenó y se fue a la cama a su hora habitual.  Sin embargo, el hipo se mantuvo toda la noche.  El hombre se dio la vuelta y consiguió quedarse dormido.
Cuando despertó a la mañana siguiente, el hipo seguía allí. Estaba empezando a preocuparse.  Por la tarde, llamó a Urgencias.  ¿Era normal tener hipo durante dos días enteros?  Una enfermera de triaje le instó a acudir al hospital.

El examen médico:
El paciente llegó al Hospital Metropolitano, en la parte alta de Manhattan, a las 3 pm. La sala de emergencias era un hervidero de actividad, pero finalmente un hombre joven con pelo oscuro y un hoyuelo en la barbilla se acercó a la camilla en el pasillo, donde estaba el paciente.  Se presentó como Steve Ferrante, el médico asistente asignado a su caso.
La simple observación del paciente le indicó al Sr. Ferrante que parecía estar muy saludable.  Irradiaba una especie de vigor y salud que no es común en muchos de los pacientes que acuden a la sala de emergencias. El Sr. Ferrante sospechaba que este hombre no había visitado a ningún médico porque no lo había necesitado hasta ese momento.  Hasta ahora.
El paciente no fumaba, no bebía, no tomaba medicación.  Había sido sometido a dos operaciones de hernia – una tres años antes y otra hacía una semana.
Sr. Ferrante preguntó al hombre cordialmente.  ¿Tiene algún otro síntoma además del hipo?  No – no había dolor en el pecho, no falta de aliento, no fiebre, no escalofríos, no tos, no náuseas, ni vómitos.  Nada.  Aparte de esos locos hipos, se sentía bien.  Cada frase era interrumpida por los espasmos del hipo.  Por otra parte, el examen físico era completamente irrelevante.

El tratamiento:
El hipo, más científicamente llamado singultus, (del latín – recuperar el aliento mientras se llora) es la repetición de contracciones espasmódicas del diafragma, causando una inhalación rápida, que se interrumpe con un cierre involuntario de la glotis.  La mayoría de estos episodios son transitorios y benignos.  El hipo que dura más de 48 horas se considera persistente.  Si dura más de un mes, se le denomina intratable.  El caso más largo registrado de hipo duró 60 años.
El hipo puede tener muchas causas: cualquier cosa que puede irritar los nervios que inervan el diafragma pueden causar estos espasmos.  Puede ser causado por algo tan benigno como  comer demasiado, con el estómago irritando el diafragma cercano, o por causas más graves como un absceso o tumor en alguna de las estructuras cercanas a los nervios frénicos.  El hipo después de la cirugía se cree que es debido a una lesión leve de este nervio causada por el tubo endotraqueal usado para ventilar durante la cirugía.  Las lesiones en ciertas partes del cerebro – como un traumatismo o una enfermedad – también pueden causar hipo. Los tóxicos, por lo general el alcohol, también pueden hacerlo, asi como el estrés.
Dado que el paciente no parecía tener ningún otro síntoma, el Sr. Ferrante pensaba que el hipo se debía probablemente a la cirugía que había sufrido unos días antes.  El Sr. Ferrante le prescribió al paciente una inyección de uno de los medicamentos más eficaces y ampliamente utilizados para tratar el hipo – el antipsicótico Thorazine (Clorpromazina – Largactil en España).  Momentos después, el hipo cesó. Cautelosamente optimista, el Sr. Ferrante observó al hombre durante un tiempo.  Al comprobar que no se reanudaba el hipo, el hombre fue dado de alta.
El paciente salió de la sala de emergencias, pero momentos más tarde estaba de vuelta.  El  hipo había vuelto.

Nuevos síntomas:
Se le administró al paciente una segunda dosis de  Thorazine.  A los pocos minutos  el paciente comenzó a  sentirse débil y mareado.  Se tendió en  la camilla, demasiado débil para  mantenerse en posición vertical.  Mientras permanecía allí,  notó como si el caos  de  la sala de emergencia  se alejara, como si todo sucediera en otra habitación.  Entonces, de repente  sintió que sus  piernas empezaban  a sacudirse  y a moverse sin control.  Después sus brazos  también parecieron adquirir vida  propia.  Se sentía como si no pudiera quedarse quieto.
El Sr.  Ferrante  examinó rápidamente la presión arterial del paciente.  De ser normal en un principio, había pasado a ser peligrosamente baja.  Tomó una vía intravenosa y comenzó una rápida infusión de suero, para conseguir elevar la presión arterial.  Se extrajo sangre  para analizar y se realizaron radiografías de tórax.  Los resultados de éstas fueron normales.  (Ver más abajo el  informe de laboratorio).

El reto:
¿Puedes resolver  el caso del  vendedor de  maletas con  hipo? (En realidad la pregunta sería: ¿Qué crees que está pasando?).

LA RESPUESTA CORRECTA DENTRO DE UNOS DÍAS.